如何幫助學習障礙兒童 -更精確的診治觀點

三、五年前，一般民眾很少知道"學習障礙"這一個名詞。前些日子，筆者在報章雜誌上陸陸續續看過幾篇探討這一個題目的文章，感覺上已經有不少人意識到這一個問題的嚴重性，學障發生的原因與治療方法眾說紛紜。有人談"感覺統合";有人反對。又有人以"注意力不集中/過動症"或者"改善教學環境"的觀點立論。立論的依據多樣化，顯示學障發生的原因可能是多樣化的;也可能表示無法找出發生學障的真正原因。

筆者是一位眼科醫師，長於解決棘手的驗光配鏡案例;視覺功能與視覺知覺障礙也是筆者多年來潛心研究的專門領域。這裡所說的"視覺障礙"與一般人認知的"視障"完全不一樣;視覺有障礙者通常視力正常，或是僅有一些簡單的近視、散光之類的屈光異常;一般眼科常規檢查也無法查出問題。（視障學生則是指視力嚴重損害，必須接受啟明特殊教育或使用大字課本等情況。）

通常感覺統合障礙、學習障礙與注意力不集中（過動）症時常被一併提起，而且隨著時代對資訊攝取要求不斷增加被診斷罹患這三種病症的兒童也直線上升。將兒童依照學習困難的情況，分類為各種學習障礙加以特別輔導，可以達到一定的教學效果;但是如果有潛在的生理因素不加以解決，效果必定事倍功半。至於注意力不集中（過動）症(ADHD)屬於精神科的行為診斷。以一組行為特徵來歸類診斷，行為觀察者的主觀誤差很難避免。歸入過動症的兒童，很可能有生理上的病因，引起"類似過動兒"的症狀;不加以鑑別診斷便貼上 "過動症"的標籤，不但對兒童沒有幫助，反而耽誤了改善的機會。就如同腦中長瘤，壓迫神經引起幻覺，沒有診斷出腦瘤，一昧以抗精神病藥劑或心理輔導來治療一般荒謬。常用來治療過動症的藥物(如:RITALIN)，可以提高過動兒的注意力;但是此藥物對於正常人同樣也有提昇注意力的效果，所以無法以"用藥有效"來證明真的是"過動症"。

事實上有許多生理上的因素，可以引起類似注意力不集中(過動)症。針對這些容易誤診的情況，國外精神科專家提出一個"ADHD LOOK-ALIKES"的名稱，提醒小兒科、精神科醫師以及家長們，切記要盡力尋找兒童學習困難的根源，不要只是貼上一個過動症的標籤，卻毫無實質的幫助。深入研究之後，可以確立診斷的治病因素有八種。視覺障礙與聽覺障礙是其中最重要的兩項因素。

為何"視覺與聽覺"在發展及學習的過程中，扮演如此重要的角色?

人類必須透過五官感覺接觸環境，學習分辨事物、歸納同異、記憶圖像文字、聽懂話語並且發展語言。這些能力，一般人猶如水到渠成，不必特別教導，年齡一到就自然學會。如此自然的事情，對於知覺障礙的兒童，猶如一個巨大的鴻溝，令他們難以跨出學習的第一步。視覺是學習最主要的輸入管道，聽覺是第二個輸入管道。前者佔百分之八十，後者佔百分之十五，其餘百分之五為觸覺、嗅覺、味覺等。失明者、失聰者各以相對的感官功能來彌補。失明又失聰者，心靈猶如困獸，能像"海倫凱樂"者又有幾人?

發展障礙與學習障礙兒童，可能存在著不為人知的感官缺陷。這些缺陷阻礙了他們對這個世界的好奇和探索能力。由於感知能力的封閉，引起注意力不集中、過度活動、猜疑和情緒障礙就可以理解了。如果不去了解最根本的缺陷，一昧以表面上的過動、注意力不集中或情緒障礙來診斷治療，可能流於捨本逐末。當然這個觀點，並不否定小兒科、心裡精神科以及神經科的診斷功能和角色，只是在診斷時應該多考慮另一種可能性。

視覺引起的發展學習障礙，可以分為三個大類。一、視力缺陷。二、視功能異常。三、視知覺異常。相對於視覺，也有聽力異常以及聽知覺異常，同樣導致發展與學習障礙，而且往往與視覺障礙合併發生。

目前眼科視力檢查，大多只做到單眼視力驗光;雙眼協調性也只注重斜視弱視、立體感測試等外觀與表面上的問題。這些只是最基本的視力要求，符合視力要求並不意味著具備正常的視覺能力。

視覺功能檢查，是進一步確定雙眼能否協調合作並持久閱讀的測驗。包括1)雙眼視軸偏位檢查，2)雙眼會聚、外展之動態範圍測定(MOTOR RANGE)，3)調節(調焦點)能力測定與4)調節速率測試等檢查項目。兒童能配合這樣精密的檢查的年紀，一般約要六歲以上，所需時間約需一個小時。對於無法合作的兒童，也可以依照醫師的經驗，做簡單的測試加以判斷。

視覺知覺，乃指視覺影像轉化為腦部資訊後如何處理、歸類、記憶及反應等視覺技巧。看得清楚，不代表能理解它、能加以運用處理。"舉一隅而以三隅反"的能力就是影像處理、轉化與應用的結果。視知覺能力，依照年齡而發展，正常情況不必特別教導。年紀到了，如果能力沒有隨之發展，學習效果便開始跟不上同年齡的兒童。智商正常甚至高智商者，也可能有視知覺異常的情形，導致高智商低成就的結果。視知覺技巧可以分類評估，了解缺失的部份。筆者臨床上常見視功能與視知覺合併障礙的病例，顯示兩者之間有一定的關連。